宅配メンテナンス
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●お客さまのお名前ご住所など必要事項をご記入ください。
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ユーザー情報
氏名(*) 　氏 　名 (全角)
フリガナ(*) 　氏 　名 (全角カナ)
住所(*)
(市区町村)（全角）
(番地、建物名）
郵便番号(*) 　〒 　- （半角数字）
メールアドレス(*)

（半角）
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メールアドレス
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電話番号(*) 　- 　- （半角数字）
※勤務先、携帯電話等、日中連絡が可能な番号をお願いします。
勤務先名・部署名 （全角）
※電話番号が勤務先の場合に記入をお願いします。

修理製品情報

商品名･型番(*) (全角)
故障の状況(*)
※できるだけ詳しくご入力ください。入力可能文字数256文字
保証期間内の保証書(*) 　 有り　 無し
ご購入年月(*)
修理費用のお見積り(*) 　 必要　 不要
※修理費用の概算は、 をご参照ください。

引取希望日時

●　平日(月曜日〜金曜日)14：00までにお申込みいただいた場合
　 　翌日以降のお引取りが可能です。

●　平日14：00以降および休業日（土曜、日曜、祝祭日）にお申込みいただいた場合
　　翌営業日の翌日以降のお引取りが可能です。
　
※土日にお申込みの場合、火曜日のお引取りが最短となります。

引取希望日(*)
引取希望時間帯(*) 午前　 午後 夜間
※お引取時間は交通事情などにより若干変動する場合があります。